من المشاهد التي اعتدنا على مشاهدتها في الأفلام الكوميدية الكلاسيكية مشهد المريض المضطرب الذي يقوم الطبيب بضرب مطرقة صغيرة على ركبته فتنطلق ركبته بركلة قوية في وجه الطبيب المسكين ، ربما كان هذا المشهد من أكثر المشاهد التي وددت كشف حقيقتها منذ دخولي كلية الطب. اليوم سوف أشارككم معي في السر وراء اختبار ضرب الركبة بالمطرقة في الفحص العيادي.
فحص الجهاز العصبي
من الفحوصات المهمة في المجال الطبي هي فحوصات الجهاز العصبي؛ حيث يعتبر هو المركز الرئيسي لتنظيم كافة وظائف الجسم من قدرة على الحركة و قدرة على الإحساس، بجانب القدرة على اتخاذ حركات تلقائية سريعة تسمى انعكاسات عصبية.
من هنا تأتي الخطوة الأولى في كشف سر اختبار المطرقة؛ حيث يعتبر اختبار المطرقة هو فحص لمدى سلامة الانعكاسات العصبية التي يفترض بها حفظ العضلات من التمدد الزائد الذي يمكن أن يؤدي لتمزق العضلة.
كشف أساطير اختبار المطرقة و الركبة
1 – المطرقة المؤلمة
الأسطورة الأولى في اختبار الركبة و المطرقة هي الاعتقاد أن المطرقة التي يتم إجراء الاختبار بها مطرقة حقيقية تسبب ألم للمريض أثناء الفحص.
حقيقة الأمر؛ أن المطرقة التي يتم إجراء الفحص العيادي بها تكون مطرقة صغيرة و غالباً ما تكون مزودة بنهاية من المطاط تمنع حدوث أي ألم للمريض أثناء الفحص.
2 – الطرق يكون على مفصل الركبة
الأسطورة الثانية هي الاعتقاد أن اختبار المطرقة و الركبة يكون فيه الطرق بالمطرقة على مفصل الركبة في حد ذاته.
حقيقة الأمر ؛ أن الطبيب يقوم قبل استخدام المطرقة بتحسس موضع معين أسفل عظمة الرضفة (صابونة الركبة) مباشرة، و هذا الموقع هو مكان مرور الوتر الرضفي الذي يمثل نهاية المجموعة الأمامية لعضلات الفخذ.
3 – اختبار المطرقة يستخدم للمجانين
الأسطورة الثالثة مستمدة أيضا من المشهد السينمائي الكلاسيكي حيث غالباً ما يجري اختبار المطرقة طبيب في مستشفى أمراض عقلية.
حقيقة الأمر؛ أن اختبار المطرقة يمثل جزء أساسي من فحص الجهاز العصبي لأي مريض يعاني من اعتلال في الأعصاب أو إصابات في الحبل الشوكي والمخ، كما يمثل جزء مفيد و سريع في الفحص العيادي العام يمكن أن يساعد على اكتشاف بعض المشاكل الصحية العامة.
4 – اختبار المطرقة يقيس قوة العضلات
الأسطورة الأخيرة تفترض أن اختبار ضرب الركبة بالمطرقة يسعى لقياس قوة استجابة العضلة للضربة وهو أمر غير دقيق .
حقيقة الأمر؛ أن اختبار ضرب الركبة بالمطرقة يقيم بشكل أساسي سلامة الأعصاب المسئولة عن الانعكاس العصبي الطبيعي، وليس سلامة العضلات في حد ذاتها؛ حيث أن هناك نسبة كبيرة من أمراض أنسجة العضلات لا تؤثر على اختبار المطرقة، ويتطلب الأمر درجة متقدمة من مرض أنسجة العضلات حتى يؤثر على نتيجة اختبار المطرقة.
الفكرة العلمية وراء اختبار المطرقة الطبية
يعتمد مبدأ اختبار المطرقة على الحقائق العلمية التالية:
- الجهاز العصبي في جسمنا يسعى بكل طريقة ممكنة للحفاظ على كافة خلايا وأنسجة وأعضاء الجسم في وقع ثابت ومستقر.
- الأنسجة العضلية تحتوي بداخلها مستقبلات عصبية تشعر بالتمدد (مثل الخيوط المطاطية –الأستك- كتشبيه مفرط في التبسيط).
- عند الضرب بالمطرقة على الوتر الرضفي الذي يرتبط بعضلات الفخذ، فإن الأنسجة العضلية تتمدد بفعل الضغط على طرفها.
- بعد ذلك المستقبلات العصبية المتخصصة في الشعور بتمدد النسيج العضلي تعطي إشارات عصبية تدل على وجود تمدد زائد في العضلة يتطلب رد فعل من الجسم.
- تذهب الإشارة العصبية مباشرة من الأعصاب الحسية عبر الحبل الشوكي إلى الأعصاب الحركية لنفس العضلة التي حدث فيها التمدد.
- تستجيب الأعصاب الحركية بإعطاء إشارة للعضلة بالانقباض لتعود لحالتها المستقرة الأولى.
- هذا الانقباض في عضلات الفخذ الأمامية يشعر به الطبيب أثناء الفحص بعد ضرب المطرقة على الركبة مباشرة، وعلى أساس شدته يقيم الوضع الصحي.
ما الذي يختبره فحص المطرقة؟
بناءاً على الخطوات السابقة التي تشرح الخلفية العلمية لاختبار المطرقة يمكن فهم العناصر التي يختبرها الفحص بسهولة وهي:
- سلامة الأعصاب الحسية في الركبة، و استقبالها للمؤثرات الخارجية بشكل طبيعي.
- سلامة الحبل الشوكي و عدم وجود إصابات به في هذا الموقع.
- سلامة الأعصاب الحركية و إرسالها إشارات مناسبة للعضلات.
ما هي النتيجة الطبيعية لفحص الركبة بالمطرقة؟
في الوضع الطبيعي فإن ما يحدث بمجرد ضرب الطبيب للمطرقة على موضع الوتر الرضفي في الركبة، هو رؤية انقباض ظاهر بالعين المجردة في مجموعة العضلات الأمامية للفخذ، وقد يصاحبه انثناء بسيط لمفصل الركبة إلى الأمام.
كيف يدل اختبار المطرقة على وجود أمراض؟
1 – اعتلال الأعصاب الطرفية في مرضى السكر
اعتلال الأعصاب الطرفية في مرضى السكر يصاحبه خلل في قدرة الأعصاب الحسية على استقبال المؤثرات بشكل ملائم؛ وهو ما ينعكس على اختبار المطرقة؛ حيث يلاحظ في هذه الحالة أن الانقباض العضلي الطبيعي المفترض حدوثه أضعف من الطبيعي أو غير موجود بالكامل.
يصاحب هذه المشكلة خلل أيضا في باقي الاختبارات العصبية الحسية الخاصة بالإحساس باللمس و الوخز على الجلد في المنطقة المصابة.
2 – القطع الكامل في الحبل الشوكي
حدوث قطع في الحبل الشوكي يتضمن دائرة الانعكاس العصبي الخاص باختبار المطرقة يؤدي لاختفاء الاستجابة الطبيعية نهائياً، وذلك بسبب انقطاع الوصلة العصبية الطبيعية التي يفترض بها نقل الإشارات من الأعصاب الحسية إلى الأعصاب الحركية.
3 – القطع الجزئي في الحبل الشوكي
في بعض الحالات تبقى نتيجة اختبار المطرقة للركبة طبيعية رغم وجود إصابة موثقة في الحبل الشوكي وعدم قدرة الشخص على تحريك العضلات، وهذا قد يدل على أن إصابة الحبل الشوكي جزئية ولم تسبب انقطاع الوصلة العصبية بالكامل، مما قد يرتبط بمعدلات تحسن أعلى من حالات القطع الكامل للحبل الشوكي.
4 – الإصابات المتقدمة في المخ و الجهاز العصبي
بعض حالات الإصابات المتقدمة في المخ والجهاز العصبي والتي تتضمن وجود خلل عصبي في مستوى أعلى من مستوى الوصلة العصبية الخاصة باختبار المطرقة تؤدي إلى حدوث استجابة أعلى من الطبيعي في انقباض عضلات الفخذ، وتكون مصحوبة بثني الركبة للأمام بشكل قوي.
من أمثلة هذه الحالة بعض مراحل السكتة الدماغية.
5 – خلل الأعصاب الحركية
تمثل الأعصاب الحركية الجزء الأخير من المنعكس العصبي الذي نختبره بالطرق على الركبة؛ حيث تكون الأعصاب الحركية مسئولة عن أعضاء إشارات للعضلات بأن تنقبض.
عندما يكون هناك إصابة في الأعصاب الحركية فإن هذا الجزء الأخير من الوصلة العصبية يكون غير قادر على العمل؛ مما يترتب عليه غياب كامل في الاستجابة الطبيعية للاختبار.
6 – أمراض الغدة الدرقية
نتيجة اختبار المطرقة تتناسب طردياً مع معدل إفراز الغدة الدرقية؛ فحالات زيادة نشاط الغدة الدرقية تكون مصحوبة باستجابة أقوى من الطبيعي لاختبار المطرقة.
بينما حالات نقص نشاط الغدة الدرقية تكون الاستجابة فيها لاختبار المطرقة اضعف من الطبيعي.
هل اختبار المطرقة يجرى على الركبة فقط؟
كلا، فاختبار المطرقة يجرى في عدة أماكن في الجسم و يعتمد على نفس الفكرة البسيطة (الضرب على وتر في نهاية عضلة و تقييم مدى استجابة العضلة لهذا التمدد بانقباض معاكس).
ويهدف إجراء اختبار المطرقة في عدة أماكن إلى تحديد مستوى الإصابة في الجهاز العصبي كما يلي:
- وتر العضلة ثنائية الرؤوس في الذراع: الأعصاب الشوكية العنقيةC5–C6 .
- وتر العضدية الكعبرية في الساعد: الأعصاب الشوكية العنقيةC5–C6 .
- وتر العضلة ثلاثية الرؤوس في الذراع: الأعصاب الشوكية العنقيةC6–C7 .
- وتر عضلات الفخذ الأمامية (الوتر الرضفي الذي تحدثنا عنه بالتفصيل): الأعصاب الشوكية القطنية L3–L4.
- وتر عضلات سمانة القدم (وتر أخيل في الكاحل): الأعصاب الشوكية العصعصية S1.
كما يتم إجراء الاختبار على الناحيتين لمقارنة الاستجابة أيضا.
متى تكون نتيجة اختبار المطرقة غير دقيقة؟
- عندما يكون المريض غير متعاون.
- عندما يقوم الطبيب بالطرق بعيداً عن الوتر المفترض الطرق عليه.
- عندما يكون المريض في وضع غير مسترخي لمجموعة العضلات التي يتم اختبارها.
لذا فإنه من الضروري أثناء إجراء اختبار المطرقة سواء على الركبة أو على الكعب أو الذراع أن يكون المريض في وضع هادئ ولا يحاول أن يقوم بانقباضات عضلية إرادية تؤدي لنتيجة خاطئة في الفحص.